Posttraumatische dystrofie en neuroacupunctuur

 

Inleiding

 

We behandelen bij ORES met succes regelmatig patiŽnten met Posttraumatische dystrofie (PD). We gebruiken diverse vormen van acupunctuur (neuroacupunctuur, ooracupunctuur en segmentale electroacupunctuur) en zien in veel gevallen een duidelijke afname van de ernst van de klachten. Onze acupunctuurbehandelingen laten zich goed combineren met de normale medische zorg en we raden onze patiŽnten aan†om acupunctuur niet in plaats van de normale behandeling te proberen, maar naast die behandeling. Meestal ervaren de patiŽnten dat de pijnklachten al tijdens de eerste behandeling verminderen. Bij uitgebreide vormen van PD zijn een eerst een aantal meer algemene behandelingen noodzakelijk voordat we de specifieke pijnproblematiek kunnen aanpakken. In het algemeen streven we naar het bereiken van een duidelijk merkbaar effect, ten minste na een serie van 6-8 behandelingen. Als we na 8-10 behandelingen geen veranderingen zien, stoppen we meestal met de behandelingen. In een verslagje vindt u hier de beschrijving van een van onze patiŽnten, hoe hij de behandeling en de effectiviteit van de acupunctuur ervaarde.

 

We zullen in dit stukje de achtergronden, de symptomen en de behandeling, ook die met acupunctuur, van SD bespreken.

PD: achtergronden

 

Sudeckse dystrofie, posttraumatische dystrofie, reflex dystrofie, algodystrophy, reflex sympatische dystrofie of chronisch regionaal pijnsyndroom type I (CRPS1) zijn alle termen voor een nog steeds moeilijk te begrijpen pijnsyndroom, meestal van de hand en/of arm.

De eerste beschrijving van PD is al oud en stamt uit 1863, toen de bekende chirurg Dr. S.W. Mitchell de brandende pijn beschreef die chronisch bleef na een trauma in het tijdschrift Gunshot Wounds and Other Injuries of Nerves. Deze pijnen nam hij waar bij soldaten die gewond waren in de Amerikaanse burgeroorlog.

Posttraumatische Dystrofie (PD) is een complicatie van het vegetatieve zenuwstelsel die na een letsel of een operatie aan een ledemaat, meestal de arm maar soms ook het been, ontstaat. De ernst van PD is onafhankelijk van de ernst van het letsel. Een klein letsel, bijvoorbeeld een kneuzing van de hand, kan leiden tot ernstige vormen van PD. Een zwaar letsel, zoals een gecompliceerde enkelbreuk, kan in lichte mate PD of zelfs geen tot gevolg hebben. Als incidentie na fracturen wordt aangegeven dat PD ontstaat na 1-2% van alle mogelijke fracturen, 2-5% na een perifeer zenuwletsel en 7% na een polsfractuur. In andere studies die zich gericht hebben op polsfracturen kan dit percentage zelfs oplopen tot 20%

PD is een van de belangrijkste oorzaken van functieverlies en invaliditeit na ongevallen of operaties aan een arm of been. Alle weefsels en alle functies van een arm of been kunnen door PD worden aangetast. Er kan ernstige invaliditeit en moeilijk te behandelen pijn optreden. De patiŽnt kan verder in een maatschappelijk en sociaal isolement terecht komen en tekenen van depressie gaan ontwikkelen. Door vroeg een goede behandeling in te zetten, waarbij de neuroacupunctuur en de electroacupunctuur door ons wordt ingezet, proberen we de pijn te bestrijden, verergering te voorkomen en de genezing te versnellen.

 

Diagnosestelling

PD wordt in Nederland veelal gediagnosticeerd als er tenminste vier van de volgende zes symptomen aanwezig te zijn in een gebied van de extremiteit veel ruimer dan het primaire letsel:

  1. onverklaarde diffuse pijn, welke niet als een normale reactie op het primaire letsel gezien kan worden.
  2. verschil in huidtemperatuur in vergelijking met de andere extremiteit (warmer of kouder)
  3. verschil in huidkleur in vergelijking met de andere extremiteit (roder of blauwer)
  4. diffuus oedeem
  5. bewegingsbeperking ernstiger dan passende bij het primaire letsel
  6. een toename van bovenbeschreven symptomen onder invloed van inspanning

De voorgestelde diagnostische criteria voor SD van het IASP (International Association for the Study of Pain) vertonen hiermee veel overeenkomst en houden ook rekening met subjectieve en objectieve symptomen (1,2):

  1. continue pijn die niet in verhouding staat tot het primaire trauma
  2. op zijn minst 1 subjectief symptoom in ieder van de 4 volgende categorieŽn
  3. ten minste 1 objectiveerbaar symptoom in twee of meer van de volgende 4 categorieŽn
    1. Sensorisch: overgevoeligheid voor aanraking en pijn (hyperesthesie en/of hyperpathie)
    2. Vasomotorisch: asymmetrische veranderingen in huidtemperatuur en/of huidkleur
    3. Sudomotorisch: zwellingen (oedeem), en/of veranderingen of asymmetrie in zweetsecretie
    4. Motorisch / trofisch: bewegingsbeperkingen en/of motorische stoornissen (zwakte, tremor, dystonie) en/of trofische veranderingen (haar, nagel, huid)

Er zijn echter wel patiŽnten te vinden met langer bestaande PD, die geen tekenen vertoonden van dystrofie of atrofie van de aangedane extremiteit.

Symptomen die we bij SD ook zien zijn sok- of handschoenvormige gevoelsstoornissen (hypesthesie), versterkte pijnreacties bij aanraking (hyperpathie), versterkte reflexen (hyperreflexie), abnormale tremoren, vergrote spierspanning (spierhypertonie), spierkrampen, verminderde spierkracht en discoŲrdinatie tussen de tegenovergestelde spiergroepen.

De eerste klinische symptomen van PD zijn meestal de klassieke tekenen van ontsteking. Al in de eerste weken kunnen gevoelsstoornissen en verlammingen optreden. In een latere fase treedt een progressieve toename van de neurologische symptomen op, en tevens weefseldystrofie en atrofie. Men zegt wel eens dat de PD begint met de zogenaamde ‘warme dystrofie’ (warmer, rood en gezwollen) en later overgaat in de ‘koude dystrofie’ (kouder, blauw, dun). Dit hoeft echter niet het geval te zijn. De PD kan ook met de ‘koude dystrofie’ beginnen en een bestaande ‘koude dystrofie’ kan door inspanning weer warm worden.

Algemene behandeling

De behandeling van SD omvat uiteenlopende interventies: van doorsnijden van een deel van het sympatische zenuwstelsel (het zogenaamde Stellatumblok), fysiotherapie, injecties in pijnpunten (triggerpunten), acupunctuur tot medicamenteuze behandelingen met uiteenlopende geneesmiddelen zoals pijnstillers, ketanserine, steroÔden en bloedvatactieve stoffen zoals de calciumantagonisten (Adalat).

In het algemeen gaat men er van uit dat een van de oorzaken overactiviteit van het sympatische zenuwstelsel is, en de zogenaamde sympatectomie (blokkeren van een bepaalde zenuw) is dan ook een veelvoorkomende strategie. In de kliniek voor anesthesie in Wenen zetten de anesthesisten naast dit soort blokkeringen ook met succes †acupunctuur tegelijkertijd in (3). Omdat acupunctuur ook vrijwel geen bijwerkingen heeft, meent men in die Weemse kliniek dat het zin heeft om gebruik te maken van acupunctuur bij de behandeling van SD.

Acupunctuur bij SD: onderzoek

 

Er is op diverse plaatsen in de wereld onderzoek gedaan naar de effecten van acupunctuur bij SD. In een kinderziekenhuis te Boston, USA hebben artsen na een retrospectief onderzoek bij 47 kinderen ontdekt dat acupunctuur bij ongeveer ĺ van alle patiŽnten en ook bij evenveel ouders als plezierig en effectief ervaren werd (4). In de tabellen zijn de resultaten opgenomen van hoe de kinderen en de ouders acupunctuur ervaarden.  

Tabel I: PatiŽnt /ouder ervaring met acupunctuur.

 

Ervaring

PatiŽnt

Ouder

Positief of plezierig (ontspannend)

20 (67%)

25 (60%)

Negatief/onplezierig (eng)

4 (13%)

3 (7%)

Neurtraal (vreemd)

6 (20%)

14 (33%)

Totaal

30 (100%)

42 (100%)

 

Tabel II: PatiŽnt en ouder: opvattingen of acupunctuur hielp of niet.

 

Effecten

Patient

Ouder

Ja, verbetering

21 (70%)

26 (59%)

Niet beter, niet slechter

8 (27%)

15 (34%)

Slechter, bijwerkingen

0 (0%)

1 (2%)

Neutraal, niet duidelijk

1 (3%)

2 (5%)

Totaal

30 (100%)

44 (100%)

 

 

In een klein prospectief dubbelblind onderzoek in de revalidatie kliniek van de Universiteit te Wenen, zag men dat intensieve acupunctuur bij reflex dystrofie duidelijk positieve effecten had: de pijn werd minder, evenals de sympatische stoornissen, zoals b.v. zwelling en temperatuursveranderingen.(5).

Ook bij het schouder-hand syndroom na verlammingen volgend op een beroerte, een aandoening die op SD lijkt, vonden Chinese onderzoekers in en studie bij 83 patiŽnten dat het inzetten van acupunctuur zinvol was (5). Acupunctuur verminderde de pijn en bevorderde de beweeglijkheid van de arm. Tenslotte werd een vergelijkbaar effect gevonden in een dubbelblind gecontroleerd onderzoek bij 35 patiŽnten lijdend aan de zogenaamde ‘frozen shoulder’. Het toevoegen van acupunctuur aan het oefenprogramma leidde tot een significante verbetering op het niveau van beweeglijkheid, kracht en pijn (6).

Bij acupunctuur wordt bij SD nooit de naald in het aangedane gebied gebracht, dat kan namelijk verergering van de klachten veroorzaken. Er wordt altijd op afstand gewerkt met punten die vanuit die posities hun positieve werkzaamheid kunnen ontplooien. Bij ORES hebben we goede resultaten bereikt met het inzetten van de Yamamoto neuroacupunctuur en de zogenaamde regionale reflex-electroacupunctuur. Als we ooracupunctuur inzetten, prikken we bij voorkeur met kleine tijdelijke naaldjes, gezien de vaak heftige reactie op ooracupunctuur bij PD patiŽnten. We geven dan ook geen verblijfsnaalden mee naar huis. In onze ervaring is het van belang om bij ooracupunctuur bij ‘warme’ PD altijd in het tegenovergestelde oor plaatsvinden, omdat  bij behandeling in het oor aan de zelfde kant als de klacht soms hoofdpijn ontstaat. Bij koude PD kan er wel in het homolaterale oor behandeld worden.

Samenvattend, er zijn diverse vormen van acupunctuur die we kunnen inzetten bij de behandeling van SD, en in het algemeen zien we goede resultaten en relatief snelle afname van de pijnen. Hoe eerder volgend op het optreden van SD een patiŽnt geholpen wordt met acupunctuur, hoe groter het therapeutisch effect kan zijn.

Literatuur

 

† (1) Dunn DG. Chronic regional pain syndrome, type 1: Part II. AORN J. 2000 Oct;72(4):643-51, 653; quiz 654, 656-8, 661-2.

(2)
Gellman H. Reflex sympathetic dystrophy: alternative modalities for pain management. Instr. Course Lect. 2000;49:549-57.

(3) Spacek A, Kress HG. [Acupuncture and reflex sympathetic dystrophy] † Schmerz. 1997 Feb 25;11(1):20-3.

 

(4) Kemper KJ, Sarah R, Silver-Highfield E, Xiarhos E, Barnes L, Berde C. † On pins and needles? Pediatric pain patients' experience with acupuncture. Pediatrics 2000 Apr;105(4 Pt 2):941-7.

(5) Chen L, Wu Q. Clinical observation on treatment of 83 cases of posthemiplegic omalgia. J. Tradit. Chin. Med. 1998 Sep;18(3):215-7.

(5) Korpan MI, Dezu Y, Schneider B, Leitha T, Fialka-Moser V. Acupuncture in the treatment of posttraumatic pain syndrome. Acta Orthop. Belg. 1999 Jun;65(2):197-201.

(6) Sun KO, Chan KC, Lo SL, Fong DY.Acupuncture for frozen shoulder. Hong Kong Med. J. 2001 Dec;7(4):381-91.